Приложение № 4

АНОНИМНОСТЬ ОПРОСА ГАРАНТИРУЕТСЯ

 

АНКЕТА

Дорогой друг! Учащиеся 9 класса приглашают тебя принять участие в исследовании некоторых актуальных проблем.

Для нас важно знать твое мнение!

Пожалуйста, заполни эту анкету. Свои имя и фамилию писать не надо. Отметь те варианты ответов, которые тебе подходят. Не подглядывай в чужие анкеты. Если ты случайно сделаешь ошибку, ты можешь ее исправить – главное, чтобы было понятно, что ты хотел сказать. Когда заполнишь все, сложи листочек пополам, чтобы твоих ответов не было видно, и сдай его. Старайся отвечать честно.

ЗАРАНЕЕ БЛАГОДАРИМ ЗА УЧАСТИЕ!

1        Твой пол

А-    мальчик

Б-     девочка

 

2        Твой возраст    _________ лет

 

3        Как ты думаешь, много ли твоих одноклассников курит?

А-    все

Б-     многие

В-    некоторые

Г-     никто

 

4        Как ты думаешь, много ли твоих одноклассников употребляет алкоголь?

А-    все

Б-     многие

В-    некоторые

Г-     никто

 

5        Как ты думаешь, много ли твоих одноклассников принимают наркотики?

А-    все

Б-     многие

В-    некоторые

Г-     никто

Д-     

6        Напоминаем, что опрос анонимен. Куришь ли ты сам?

А-    нет

Б-     один раз пробовал

В-    иногда

Г-     регулярно

 

7        Если да, то где ты обычно куришь?

А-    дома

Б-     в школе

В-    в компании

Г-     в других местах

 

8        Курит ли кто-нибудь из твоих родственников?

А-    Да

Б-     Да, иногда (не регулярно)

В-    Не знаю

Г-     Нет

Д-    Отказываюсь отвечать

 

9        Употребляешь ли ты пиво, вино или другие спиртные напитки?

А-    нет

Б-     один раз пробовал

В-    иногда

Г-     регулярно

10    Если да, то где ты чаще выпиваешь?

А-    дома

Б-     на вечеринках

В-    на дискотеках

Г-     в других местах

11    Ты допускаешь, что будешь курить, когда станешь старше?

А-    да

Б-     нет

12    Ты допускаешь, что будешь употреблять алкоголь (включая пиво), когда станешь старше?

А-    да

Б-     нет

13    Ты допускаешь, что будешь принимать какие-нибудь наркотики, когда станешь старше?

А-    да

Б-     нет

14    Считаешь ли ты, что нужно проводить специальную работу, чтобы ребята в нашей школе меньше курили и употребляли меньше алкоголя?

А-    да

Б-     нет