АНКЕТА

«Причины курения»

 

Дорогой друг! Предлагаем Вам дать ответы на перечень вопросов, которые помогут более полно представить Ваш взгляд на проблему никотиновой зависимости. Внимательно прочитайте вопросы и напишите свой вариант ответа. Важно, чтобы выбранная позиция наиболее полно отражала Ваш личный взгляд на данную проблему. Заранее благодарим за участие.

 

         Расскажите, пожалуйста, о себе:

Ваш возраст, пол?_____________________________________________________

 

1.      Не возражаете ли вы, если мы поговорим о курении?_____________________________

(объяснить, что мы будем заниматься исследованием проблем курения. Опрос проводится анонимно)

2. Вы курите?___________________________________

 

Если вы курите, ответьте, пожалуйста, на следующие вопросы:

 

3. Когда вы выкурили первую сигарету?

А)   до 10 лет___________

Б)   10 - 12 лет__________

В)   12-14 лет  __________

 

4. Почему вы начали курить?

А)   потому что ваши друзья курили__________

Б)   потому что ваши родители курили_________

В)   потому что курил ваш старший брат или сестра_______

Г)   для того, чтобы изменить свой имидж____________

Д)   чтобы выглядеть старше____________

Е)   мой любимый киногерой курит________

Ж)   другое_________

З)    не знаю ________

 

5. Сколько сигарет в день вы выкуривали вначале?______________________________

 

6. Сколько сигарет  вы выкуриваете сейчас?____________________________________

 

7. Большинство ваших друзей курит?_________________________________________

 

8. Курит ли ваш друг (подруга)?______________________________________________

9. Пытались ли вы когда-нибудь бросить курить? _______

     Если да, то сколько раз?________